日米教育委員会（フルブライト・ジャパン）
step1

 ２０２６年度フルブライト語学アシスタント（FLTA）プログラム　-　登録フォーム

入力方法と見本、FLTAウェブサイトを参照し、必要事項を入力してください。★は入力必須です。それ以外もできるだけすべて入力してください。
日本語（漢字、カタカナ、ひらがな）は全角で、英語と数字は半角で入力してください。日本語か英語、また略語の指示もありますのでご留意ください。
登録完了後、メールの自動返信はありません。
提出後の情報はオンラインでは変更が出来ません。提出後に内容を確認することはできませんので、ご自身で記録を取っていただくことをおすすめいたします。

個人情報の取り扱い：　個人情報保護方針にご同意の上、登録してください。


PROGRAM
01.★応募プログラム


PERSONAL DATA
02.★氏名（戸籍名） 姓 　 名 　 旧姓 　
03.★氏名（英語） 姓 　 名 　 旧姓 　 （半角大文字入力）
04.★生年月日 （YYYY-MM-DD、1984-05-01 のように半角10文字で入力）
05.★性別 　
06.★国籍等 　 （必須条件）　 （奨学金の対象外）　 （奨学金の対象外）
出生国が米国で、米国籍離脱の手続きを行っていない場合は、日米二重国籍となり、対象外です。
07.★現住所
（日本語フィールドは20字以内、英語は40字以内、番地等の数字は「半角」入力。）

英語住所例：
Twintower 1005, 2-14
Midori-ku, Yokohama-shi
Kanagawa 224-0078
（000-0000と半角8文字で入力）
都道府県
市区町村（住所2） 　（数字は半角入力）
番地・建物名部屋番号（住所3） 　（数字は半角入力）
番地・建物名部屋番号（住所1）
市区町村（住所2） 　（-shi -ku）
都道府県、〒（住所3） 　（-kenや長い建物名は省略、〒は必須）
08.★電話 （03-1234-5678 または、 090-1234-5678）
09.携帯電話 （090-1234-5678）
10.★メールアドレス
 （40字以内）
確認のためもう一度メールアドレスを入力してください。
11.★勤務先または大学名称
（University → U 等、省略して入力。入力方法・見本を参照。）		 （30字以内　株式会社は、（株）と省略。）
（75字以内）
12.★所属部署または学部/研究科名 （30字以内）
（75字以内）
13.課又は学科/専攻名 （30字以内）
（75字以内）
14.★現在の役職名（学生の場合は在籍年）とその開始日 （20字以内）　　　　 開始日 （YYYY-MM-DD）
（50字以内）　　　　
15.★勤務先または在籍大学住所
（日本語フィールドは20字以内、英語は40字以内、番地等の数字は「半角」入力。）

英語住所例：
1-2-3 Marunouchi,
Chiyoda-ku
Tokyo 100-0005
（000-0000と半角8文字で入力）
都道府県
市区町村（住所2） 　（数字は半角入力）
番地・建物名部屋番号（住所3） 　（数字は半角入力）
番地・建物名部屋番号（住所1）
市区町村（住所2） 　（-shi -ku）
都道府県、〒（住所3） 　（-kenや長い建物名は省略、〒は必須）
16.勤務先電話 　（03-1234-5678）
17.★Occupational Category
18.★英語テスト
（2023年6⽉2⽇以降の受験日のみ。これから受験予定の方は受験予定日を入力、スコアは空欄。応募資格を参照。）
TOEFL： 受験日 （YYYY-MM-DD）　 スコア 点
IELTS： 受験日 （YYYY-MM-DD）　 スコア 点


ACADEMIC HISTORY
19.★学位 （University → U 等、省略して入力。入力方法・見本を参照。学士号取得見込み者は卒業予定年月を入力。）
Institution/University （50字以内） Major （20字以内） Degree Obtained Year/Month
年 月
年 月
年 月
20.博士課程在籍歴 （現在在籍中の場合はここには入力不要。）
Institution/University （50字以内） Major （20字以内） Year/Month （from） Year/Month （to）
年 月 年 月



＜アンケート＞　以下、回答のご協力をお願いします。


Q1. フルブライト奨学金について知っていましたか。
　


Q2. フルブライト奨学金の募集をどのように知りましたか。該当するものにチェックしてください。（複数回答可）








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Q3. 日頃情報収集に使うツールはどのようなものですか。（複数選択可）
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Q4. 日頃情報収集に使うデバイスはどのようなものですか。（複数選択可）
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